Sensibilità

Sensibilità [disturbi della]
Dal punto di vista clinico-semeiotico si distinguono: a) s. superficiale, che si distingue a sua volta in tattile, termica e dolorifica; b) s. profonda, detta anche propriocettiva cosciente; c) s. combinata.
I quadri clinici caratterizzati dall'interessamento di tutte le forme di s. o di alcune forme tra loro variamente combinate sono:
— Anestesia globale, che interessa tutte le forme di sensibilità; dal punto di vista topografico si distinguono:
— emianestesia globale, estesa a un emicorpo e interessante tutte le forme di sensibilità. È indizio di emilesione distruttiva talamica o peritalamica di carattere massivo, in genere di origine vascolare;
— anestesia globale sottolesionale o a livello, interessa interamente la parte del corpo al di sotto di un certo livello. È indizio di lesione trasversa midollare di diversa natura;
— monoanestesia globale, interessa un solo arto. È indizio di lesione del plesso brachiale se la monoanestesia è superiore o di quello lombosacrale se è inferiore, spesso per traumi o tumori;
— anestesia globale radicolare, caratterizzata da anestesia per tutte le forme di s. a topografia radicolare, che è agli arti a bande longitudinali pressoché parallele all'asse dell'arto e al tronco a bande trasversali all'incirca perpendicolari all'asse del corpo e associazione eventuale con dolori di tipo radicolare. È indizio di lesione della radice posteriore o del funicolo;
— anestesia globale tronculare, caratterizzata da distribuzione dell'anestesia in zone rispondenti ai territori di innervazione dei diversi tronchi nervosi, associazione frequente con causalgia oppure con dolori nevralgici o parestesie e associazione con deficit motori tronculari se si tratta di nervi misti. È indizio di lesione del tronco nervoso da fattori traumatici o compressivi;
— anestesia globale generalizzata, interessa tutto il corpo. È indizio in genere di isterismo; eccezionalmente, però si presenta come ipoestesia, può indicare una lesione talamica bilaterale;
— anestesia globale a chiazze o insulare, interessa zone irregolarmente distribuite nel corpo. È indizio, se riguarda i dermatomeri cervicali, di spondilosi cervicale, di polineuropatie croniche o lebbra se diffusa a tutto il corpo;
— anestesia globale a guanto, a dito di guanto, a calza, a gambale, a mutandina: è espressione in genere di nevrosi isterica, oppure può indicare, limitatamente alle prime 3 forme, una polineuropatia o un'acropatia ulcero-mutilante.
— Anestesia dissociata superficiale, è una sindrome deficitaria parziale con difetto limitato pressoché alle sensibilità superficiali e si caratterizza per ipoanestesia superficiale per la dolorifica e la termica e deficit per la tattile protopatica con conservazione delle s. profonde e della tattile discriminativa. Dal punto di vista topografico, si distinguono:
— anestesia dissociata superficiale sottolesionale, che è indizio di lesione midollare dei fasci sensitivi anterolaterali nel metamero o nei due metameri immediatamente superiori a quello indicato dal livello cutaneo; se il deficit è di un solo lato, la lesione è emimidollare controlaterale;
— anestesia superficiale sospesa bilaterale, che è indizio di solito di lesione midollare centrale o paracentrale interessante soltanto le fibre che si incrociano ai livelli della lesione; spesso entrano in causa tumori endomidollari, ematomielia o rammollimenti centromidollari;
— anestesia termodolorifica sospesa bilaterale o anestesia siringomielica, che è analoga alla precedente, ma si ha il risparmio della tattile protopatica in quanto la lesione siringomielica è di solito centrale posteriore e interessa soprattutto le vie che nell'incrociarsi sono situate più posteriormente, cioè le termodolorifiche;
— anestesia superficiale sospesa unilaterale, che è indizio di lesione delle cellule del corno posteriore omolateralmente; il deficit sospeso è distribuito a semicerchio o a manicotto parziale al tronco e a bande longitudinali agli arti; si accompagnano in genere fenomeni irritativi con dolori e parestesie e alterazioni trofiche;
— emianestesia alterna superficiale emifaccia-emicorpo, che è indizio di interessamento della radice discendente del trigemino omolaterale e del fascio spinotalamico controlaterale, a livello bulbo-cervicale;
— anestesia superficiale pura, che è un'anestesia limitata ad alcune forme di sensibilità strettamente superficiali, nei territori di diramazioni periferiche di nervi.
— Anestesia dissociata profonda, caratterizzata da un'ipoanestesia parziale con interessamento delle sensibilità profonde e si distinguono:
— anestesia dissociata delle fibre lunghe, caratterizzata da ipoanestesia profonda con risparmio delle superficiali, distribuzione sottolesionale omolaterale del deficit con interessamento prevalente dell'arto inferiore, possibilità del verificarsi di varianti con compromissione anche della tattile protopatica o con risparmio di qualche tipo di s. profonda. È indizio di lesione dei fasci midollari posteriori di Goll e di Burdach omolaterali al deficit semeiologico; si possono avere anestesia dissociata profonda sottolesionale o a livello, apallestesia isolata degli arti inferiori e apallestesia e abatiestesia associate sottolesionali;
— anestesia dissociata tabetica, caratterizzata da abolizione delle sensibilità profonde e della s. tattile discriminativa, conservazione delle sensibilità dolorifica, termica e tattile protopatica e distribuzione radicolare del deficit. È indizio di interessamento, a livello del nervo radicolare, delle fibre medie del fascio interno della radice posteriore, che riceverebbero per prime la guaina mielinica e per questo sarebbero più sensibili a certe azioni lesive;
— anestesia dissociata talamica, caratterizzata da interessamento grave delle s. profonde, lieve interessamento delle s. superficiali tattile protopatica, termica e dolorifica, aumento della soglia di percezione e del tempo di latenza dello stimolo per tutti i tipi di sensibilità compromessi con iperpatia, associazione di dolori spontanei persistenti o parossistici avvertiti con intensa partecipazione affettiva di sofferenza, localizzazione controlaterale dei sintomi rispetto alla lesione e a volte con predominanza distale o cheiro-orale o a distribuzione di tipo radicolare, associazione frequente con emiparesi transitoria, emiatassia, emicorea, emiatetosi e disturbi vasomotori venendosi a configurare la sindrome talamica di Dejerine e Roussy. È indizio di lesione del nucleo ventrale postero-laterale e sarebbe legata a un meccanismo di liberazione delle strutture del dolore lento dal sistema spinotalamico del dolore rapido;
— anestesia dissociata corticale, caratterizzata da interessamento prevalente della capacità epicritica, variabilità della capacità percettiva con incertezza e incostanza nelle risposte e facile esauribilità attentiva. I disturbi, se limitati a un lato, sono controlaterali alla lesione, predominano al viso, specie in regione periorale, e alle estremità distali degli arti, cioè interessano maggiormente le zone più ampiamente rappresentate nella corteccia, presenza frequente di parestesie dolorose continue, associazione di atassia parietale. È indizio di lesione dell'area somestesica primaria deputata essenzialmente all'elaborazione epicritica della sensibilità.
1) Sensibilità combinata. È una s. oggettiva il cui elemento caratterizzante è la complessità della sensazione. È una s. che può essere elaborata soltanto dalla corteccia. Si distinguono:
— sensibilità discriminativa tattile o discriminazione tattile. È la capacità di avvertire come distinti due stimoli tattili portati contemporaneamente su una data area cutanea. Viene esaminata con il compasso di Weber; si misura la soglia spaziale contemporanea, cioè la distanza minima in cui due stimoli vengono avvertiti come separati e si confrontano i dati con i valori normali che variano a seconda della regione: dorso 60-70 mm, avambraccio 40 mm, dorso della mano 30 mm, palmo della mano 10-15 mm, polpastrelli delle dita della mano 3-4 mm, labbra 2-3 mm, punta della lingua 1 mm. Si parla di perdita o di riduzione della capacità discriminativa quando il soggetto è incapace di avvertire come doppio uno stimolo tale, anche a distanze relativamente grandi nel primo caso, a distanze appena più elevate nel secondo caso. È indizio di lesione della corteccia parietale;
— sensibilità di localizzazione tattile o topoestesia. È la capacità di percepire in quale zona del corpo è portato uno stimolo tattile. Il soggetto deve comunicare il punto dove è stato toccato nominandolo, o descrivendolo, oppure indicandolo con un dito. La topoanestesia è la perdita della capacità di localizzare uno stimolo; l'allochiria, la discheiria e la sinestesia sono disturbi facenti parte delle disestesie. La topoanestesia è indicativa di lesione dell'area sensitiva primaria;
— sensibilità vibratoria o pallestesia. È la capacità di percepire le oscillazioni di un oscillatore idoneo posto al di sopra di strutture ossee. Si usa un diapason a non elevata frequenza di oscillazione, in genere a 128 vibrazioni al secondo. Il soggetto dovrà riferire circa l'avvertenza della vibrazione e l'intensità della stessa. L'assenza della capacità di avvertire lo stimolo vibratorio è detta anestesia vibratoria, apallestesia o pallanestesia; la riduzione prende il nome di ipoestesia vibratoria o ipopallestesia. Hanno il significato diagnostico delle altre forme di deficit complesso;
— sensazione di avvertenza simultanea o simultestesia. È la capacità di avvertire nella qualità, nella sede e nell'intensità ciascuno di due stimoli dello stesso tipo e intensità portati simultaneamente in due zone lontane del corpo, che possono essere simmetriche, oppure nei due lati, ma asimmetriche o in un solo lato a livello diverso. Si invita il soggetto a chiudere gli occhi e poi si tocca o si punge contemporaneamente e con uguale intensità nei due punti prescelti. Se il paziente avverte solo uno degli stimoli portati sulla cute mentre esclude l'altro si parla di estinzione riguardo a quest'ultimo; se lo stimolo di un lato è percepito, ma localizzato in sede erronea si ha lo spostamento; se esso viene avvertito con minore chiarezza di quello simultaneo si parla di offuscamento; se è avvertito, ma riferito a persone o cose al di fuori del corpo si ha exosomestesia. I diversi aspetti patologici nelle stimolazioni bilaterali, specie in quelle simmetriche, sono in genere indizio di lesione corticale parietale controlaterale al deficit; l'estinzione e l'offuscamento nelle stimolazioni unilaterali sono indicative di lesione midollare con livello nel punto di variazione, cioè dove lo stimolo caudale e quello rostrale progressivamente avvicinati vengono a essere percepiti con le stesse caratteristiche;
— sensibilità grafica o grafoestesia o dermolessia. È la capacità di decifrare un segno grafico disegnato strisciando sulla cute. Si invita il soggetto a occhi chiusi a indicare una figura geometrica o un numero disegnato sulla cute. L'agrafoestesia è l'incapacità di avvertire le forme sulla cute. È indizio di lesione dell'area parietale ascendente, nell'area sensitiva primaria.
2) Sensibilità dolorifica. È la capacità di avvertire uno stimolo dolorifico portato sulla cute o sulle mucose visibili. Si procede pungendo con uno spillo la cute in modo da provocare una lieve sensazione di dolore. L'analgesia o algoanestesia è la perdita della sensibilità dolorifica, l'ipoalgesia o algoipoestesia è la riduzione della stessa; possono essere indicative di lesione di nervi sensitivi o misti, del fascio spinotalamico, del talamo o della corteccia parietale. L'iperalgesia o algoiperestesia è l'accentuazione della percezione dolorifica agli stimoli idonei, per cui il dolore è avvertito con maggiore intensità e stimoli adeguati per qualità, ma normalmente non dolorosi, risvegliano dolore: è indizio di lesione irritativa delle vie sopra elencate.
3) Sensibilità profonda. Detta anche propriocettiva cosciente, è la s. oggettiva muscolo-osteo-articolare o di altre strutture profonde in genere non viscerali. Si distinguono:
— senso di posizione o batiestesia. È la capacità di avvertire la posizione degli arti o di loro segmenti nello spazio. Si imprimono movimenti passivi alla porzione in analisi; infine, bloccata la parte in una determinata posizione, si chiede al soggetto di indicarla verbalmente o atteggiando allo stesso modo il segmento simmetrico. L'anabatiestesia e l'ipobatiestesia indicano rispettivamente la perdita e la riduzione del senso di posizione. Possono essere indizio di lesione di nervi sensitivi o misti, delle radici sensitive, del fascio di Goll e di Burdach, del nastro di Reil, del talamo, della via talamo-corticale o della corteccia parietale;
— senso di movimento o chinestesia. È la capacità di avvertire il movimento di un arto o di un segmento. Si imprimono movimenti passivi ben netti e definiti e si chiede al soggetto di comunicare l'esistenza del movimento e la sua direzione, rapidità e ampiezza. L'achinestesia e l'ipochinestesia indicano rispettivamente la perdita e la riduzione del senso di movimento. Rivestono lo stesso significato dei disturbi della batiestesia;
— senso di pressione o barestesia. È la s. tattile profonda, cioè la capacità di avvertire una pressione esercitata di regola su muscoli, tendini, legamenti od ossa. Si esamina premendo con sufficiente forza sulla cute situata su masse muscolari, su tendini, su legamenti o su sporgenze ossee. L'anabarestesia e l'ipobarestesia indicano rispettivamente l'assenza e la riduzione del senso di pressione. Il significato diagnostico è lo stesso delle altre forme di s. profonda;
— sensibilità dolorifica profonda. È la capacità di avvertire il dolore a idonee stimolazioni dei recettori profondi. Si esercita una pressione sufficientemente intensa sulle masse muscolari, sulle ossa, sui tendini etc. Il soggetto avverte normalmente una sensazione dolorosa. Vengono indicate come analgoestesia profonda la mancanza e come ipoalgoestesia profonda la riduzione della capacità di avvertire lo stimolo dolorifico profondo. In rapporto alla sede di indagine si distinguono: l'anestesia dolorifica del tendine di Achille, che costituisce il segno di Abadie; l'anestesia al dolore nella compressione del nervo ulnare, che è il segno di Biernacki; l'anestesia dolorifica del nervo peroniero, che costituisce il segno del peroniero di Bechterew; l'anestesia dolorifica dei testicoli, che è il segno dei testicoli di Pitres; l'anestesia al dolore nella compressione della mammella, che è il segno di Tardif; l'anestesia dolorifica della trachea, che costituisce il segno della trachea di Sicard. Tutti questi segni hanno valore diagnostico, specie nei riguardi della tabe o della tabo-paralisi, ma possono essere indicativi di un qualunque altro fattore lesivo delle fibre afferenti profonde dolorifiche.
4) Sensibilità termica. È la capacità di avvertire come caldi o come freddi stimoli corrispondenti portati sulla cute o sulle mucose visibili. Si usano generalmente due provette asciutte all'esterno, una contenente acqua calda a 50 C e una acqua fredda a 2-3 C. Si devono escludere temperature eccessive nei due estremi per evitare che vengano provocate sensazioni dolorose. L'anestesia, l'ipoestesia e l'iperestesia termica esprimono rispettivamente l'assenza, la diminuzione e l'aumento della capacità sensitiva alla temperatura e sono indizio, le prime due, di lesione deficitaria delle vie sensitive nei nervi, nel midollo a livello del fascio spinotalamico nel cordone laterale o nel tronco encefalico, l'iperestesia di lesione irritativa delle stesse.