Riflessi
Riflessi
Meccanismi innati di stimolo-risposta, la cui struttura responsabile è l'arco diastaltico, costituito da una via afferente (sensitiva), da un centro e da una via efferente (motoria). La stimolazione del recettore, organo speciale di senso (terminazione cutanea o fuso neuromuscolare), inizia il r., che provoca la trasmissione dell'impulso nervoso lungo il nervo periferico sino al neurone sensitivo, posto nelle corna posteriori del midollo spinale. L ì avviene la sinapsi direttamente con il neurone motore afferente, posto nelle corna anteriori (arco monosinaptico), o con uno o pi ù neuroni intercalari (arco polisinaptico). L'impulso transita cos ì ulteriormente lungo il nervo motorio e viene portato a un effettore (muscolo o ghiandola), che esegue la risposta. I r. si possono dividere in: 1) profondi (o muscolotendinei o propriocettivi); 2) superficiali (cutanei o mucosi esterocettivi); 3) viscerali (o di organo). Esiste poi un quarto gruppo rappresentato da alcune risposte primitive di difesa che compaiono solo dopo lesioni del primo motoneurone.
I r. profondi sono monosinaptici, con un proprio centro spinale unisegmentale, e vengono elicitati dalla percussione con un martelletto sull'inserzione tendinea di un muscolo. In realt à, a essere stimolato non è il tendine, ma il fuso neuromuscolare. Poich é la lesione (a qualsiasi livello) del primo motoneurone causa, oltre alla paralisi dei muscoli di competenza, anche una diminuzione dell'inibizione sul tono, si avr à per conseguenza un aumento del tono stesso e quindi dei riflessi (iperreflessia). Questa pu ò essere tale da causare una risposta multipla (r. policinetico), che pu ò esitare in un clono, ovvero in una successione rapida e ritmata di contrazioni e decontrazioni muscolari. Questo è di solito pi ù frequente alla rotula, al piede o alla mano. Se la lesione a livello corticale è molto estesa, il r. pu ò essere evocato anche in aree lontane da quelle proprie (per esempio, si pu ò evocare la risposta tipica del r. patellare percuotendo la coscia all'origine o la risposta del r. bicipitale percuotendo il deltoide alla spalla). Questo fenomeno di reclutamento sensitivo è definito estensione dell'area reflessogena. Viceversa, una lesione del motoneurone periferico (a qualsiasi livello) provoca, oltre alla paralisi, una diminuzione del tono e anche del trofismo muscolare, con conseguente diminuzione dei r., sino, nei casi estremi, alla loro abolizione (areflessia).
I principali r. profondi sono:
a) il r. masseterino, provocato dalla percussione sul mento e consistente nella successiva chiusura della bocca; ha il suo centro nel nucleo motore del V e viaggia lungo il nervo trigemino;
b) il r. bicipitale, provocato dalla percussione sul tendine del muscolo bicipite con conseguente flessione dell'avambraccio (centro C5-C6; nervo muscolo cutaneo);
c) il r. tricipitale, provocato dalla percussione sul tendine del muscolo tricipite, con conseguente estensione dell'avambraccio (centro C6-C7; nervo radiale).
d) Il riflesso radio-flessore, provocato dalla percussione dell'apofisi stiloide del radio, con conseguente flessione dell'avambraccio (centro C5-C6; nervo radiale);
e) il r. cubito-pronatore, provocato dalla percussione del dorso dell'apofisi distale dell'ulna, con conseguente pronazione della mano (centro C8-T1; nervo mediano);
f) il r. rotuleo o patellare, provocato dalla percussione del tendine del m. quadricipite, con conseguente contrazione dello stesso (centro L2-L3 - L4; nervo femorale);
g) il r. achilleo, provocato dalla percussione del tendine di Achille, con conseguente contrazione del gastrocnemio e flessione plantare del piede (centro L5-S1; nervo sciatico).
I r. superficiali sono polisinaptici polisegmentali e vengono elicitati dalla stimolazione della cute con una punta smussa o di una mucosa con un fiocco di cotone. L'interruzione dell'arco diastaltico, a qualsiasi livello, causa un'areflessia. Un'ipo- o areflessia superficiale ha rilevanza se è associata a un'iperreflessia profonda ed eventuale comparsa di r. patologici. Tale combinazione è, infatti, patognomonica di lesione del primo motoneurone. È verosimile che in tali casi l'arco r. sia interrotto a livello alto.
I principali r. superficiali sono:
a) il r. corneale (mucoso), consistente nell'ammiccamento secondario alla stimolazione della cornea con un fiocchetto di cotone (nervo afferente il V; centro nel ponte; nervo efferente il VII);
b) i r. (cutanei) addominali superiori, medi e inferiori, consistenti nella contrazione della muscolatura addominale sottostante alla cute strisciata (superiori: n. afferenti, centri e nervi efferenti T7, 8, 9, 10; inferiori T10, T11, T12);
c) i r. cremasterici (cutanei), consistenti nel sollevamento del testicolo omolaterale per strisciamento della faccia mediale della coscia (nervo afferente il femorale, centro in L1 e nervo efferente il genitofemorale);
d) il r. plantare (cutaneo), consistente nella flessione plantare del piede per strisciamento della pianta (nervo afferente ed efferente il tibiale; centro in S1, S2).
I r. viscerali (d'organo) pi ù importanti, elicitati in diverse maniere, sono:
a) il r. fotomotore, consistente nella miosi per illuminazione della retina (nervo afferente il II; centro nel mesencefalo; nervo efferente il III);
b) il r. di accomodazione, consistente nella miosi quando il paziente guarda oggetti vicini e gli occhi convergono (nervo afferente il II; centro nella corteccia occipitale; nervo efferente il III);
c) il r. cilio-spinale, consistente nella midriasi da stimoli dolorosi (pizzicamento) in qualsiasi territorio sensitivo (di solito il collo). Dipende dall'integrit à del simpatico cervicale (nervo afferente un qualsiasi nervo sensitivo; centro in T1, T2; nervi efferenti i nervi simpatici cervicali);
d) il r. del seno carotideo, consistente nel rallentamento della frequenza cardiaca e ipotensione arteriosa conseguente alla compressione del seno carotideo nel collo (nervo afferente il IX; centro nel bulbo; nervo efferente il X). È esagerato in pazienti con marcata instabilit à vasomotoria.
I r. patologici sono liberati ogniqualvolta una lesione interessa il primo motoneurone. Nei neonati sono spesso presenti sino al 5 -7 mese. Nella semeiotica classica ne erano descritti moltissimi, ma dopo l'introduzione della diagnostica per immagini la maggior parte è oggi considerata superata o ridondante. Ricordiamo, pertanto, qui solo il noto fenomeno di Babinski, con le sue numerose varianti e il segno di Hoffman alle dita della mano. Il clono del piede e della rotula, da alcuni autori qui inclusi, è pi ù correttamente da inquadrare nell'ambito dei r. propriocettivi esagerati.