Disturbo ossessivo-compulsivo

Disturbo ossessivo-compulsivo
Abbreviato in DOC, è un disturbo mentale caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni. Le ossessioni sono pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, riconosciuti dall'individuo come prodotti della propria mente, vissuti come intrusivi o inappropriati, che causano ansia o disagio marcati e che si tenta di sopprimere o neutralizzare con altri pensieri o azioni. Esempi di ossessioni sono: paura di sporcarsi, contaminarsi, infettarsi, essere aggrediti o aggredire (fatto che molto raramente viene posto in atto), non poter controllare un comportamento; dubbi relativi ad attività quotidiane (ad es.: chiudere il rubinetto dell'acqua o del gas) o a disquisizioni di natura filosofica o morale; ossessioni a contenuto sessuale o religioso (ad es.: l'impulso di bestemmiare in chiesa). Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi o azioni che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta a un'ossessione o secondo regole da applicarsi rigidamente; sono mirate alla riduzione dell'ansia o a prevenire eventi temuti, nei confronti dei quali non sono in rapporto realistico o comunque risultano decisamente eccessive. Esempi di compulsioni sono: lavarsi le mani, ordinare, controllare, pregare, contare, ripetere parole, il tutto in modo eccessivamente ripetitivo. Il paziente quindi è consapevole dell'irragionevolezza dei pensieri e dei comportamenti, ma si sente obbligato a metterli in atto. I sintomi causano un marcato disagio per l'individuo, rappresentano una notevole perdita di tempo, o interferiscono in modo significativo con la routine quotidiana. La forza interiore che l'individuo pone nell'opporsi al pensiero o alla compulsione viene definita resistenza. La compromissione delle attività dell'individuo e la sua incapacità di adattarsi alle ossessioni o alle compulsioni viene definita interferenza.
1) Diagnosi differenziale. Le ossessioni vanno in primo luogo distinte dalle semplici preoccupazioni della vita quotidiana. Diversamente dai disturbi psicotici, l'individuo riconosce che le ossessioni e le compulsioni non sono imposte dall'esterno; riconosce inoltre la loro irragionevolezza, aspetto che può mancare nei bambini o, in forme più gravi, non essere presente per la maggior parte del tempo (forme a scarso insight). Le ossessioni vanno distinte dalle preoccupazioni presenti in altri disturbi psichici, quali ad esempio quelle per l'aspetto fisico (dismorfofobie), per la salute fisica (ipocondria), dalle idee di colpa e dalle ruminazioni (depressione). Le compulsioni si differenziano dagli impulsi in quanto l'esecuzione delle prime attenua l'ansia, mentre dalla risposta a un impulso (ad esempio, il gioco d'azzardo patologico) il paziente trae piacere.
2) Aspetti nosografici. Dagli autori classici, il DOC è stato indicato come mania senza delirio (Pinel, 1809), monomania affettiva o ragionante (Esquirol), nevrosi ossessiva o Zwangneurose (Freud). Nel DSM-IV-R, il DOC viene classificato tra i disturbi d'ansia. Alcuni studiosi non concordano con questa classificazione e auspicano un'autonomia nosografica del DOC in base all'andamento della distribuzione nei due sessi, alla scarsa risposta al trattamento benzodiazepinico, al placebo e alla terapia psicoanalitica. Il DOC rientrerebbe in un insieme di disturbi con caratteristiche comuni definito spettro ossessivo-compulsivo, più o meno ampio a seconda delle diverse classificazioni, in cui sarebbero compresi i disturbi della condotta alimentare, i disturbi da controllo degli impulsi, la sindrome di Gilles de la Tourette e altri disturbi, aventi in comune aspetti impulsivi o compulsivi e un'alterazione del sistema serotoninergico; anche se, in realtà, la distinzione tra impulso e compulsione sopra descritta richiede ulteriori approfondimenti per poter definire i limiti nosografici dello spettro.
3) Epidemiologia. La prevalenza nella popolazione generale è del 2,3%. È egualmente distribuito nei due sessi. Compare più precocemente nel sesso maschile (17 anni) rispetto al sesso femminile (24 anni). Può essere in comorbidità con depressione maggiore o minore, disturbo d'ansia generalizzato, fobia specifica o sociale, disturbo della condotta alimentare, sindrome di Gilles de la Tourette, disturbo di panico; nonché con il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità, che rappresenterebbe una condizione facilitante, ma non necessaria, per l'insorgenza del DOC. La sovrapposizione sintomatologica con la sindrome di Gilles de la Tourette fa ipotizzare analogie eziopatogenetiche tra i due disturbi.
4) Eziopatogenesi genetica. Gli studi familiari evidenziano un aumento del rischio per DOC, disturbi dell'umore, schizofrenia, alcolismo e ansia nelle famiglie di pazienti affetti da DOC.
5) Aspetti biologici. Nel DOC viene ipotizzata un'alterazione del sistema serotoninergico. È stata evidenziata una correlazione diretta tra riduzione dei sintomi ossessivo-compulsivi e riduzione del metabolita della serotonina (acido 5-idrossindolacetico) nel liquor cefalorachidiano. I sintomi ossessivo-compulsivi rispondono positivamente al trattamento con farmaci antidepressivi che aumentano i livelli di serotonina (come gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina - SSRI). Vi è una correlazione tra la riduzione dei sintomi ossessivo-compulsivi e l'aumento dei livelli plasmatici di clomipramina, farmaco triciclico che incrementa il tono serotoninergico. In alcuni pazienti, alla tomografia a emissione di positroni (PET) è emerso un interessamento del giro orbitale sinistro e della testa del caudato bilateralmente.
Secondo il modello comportamentale, il DOC è interpretato come un comportamento disadattativo appreso: il paziente attua un rituale per ridurre l'ansia; se questo atto raggiunge lo scopo, l'individuo rinforza il comportamento (condizionamento operante). Dal punto di vista psicodinamico, le ossessioni e le compulsioni sono risposte difensive nei confronti di pulsioni inconsce legate alla fase anale dello sviluppo. I meccanismi di difesa in causa nel DOC sono principalmente l'isolamento, l'annullamento e la formazione reattiva. Attraverso l'isolamento, l'impulso o l'idea vengono disgiunti dalla componente affettiva. Tramite l'annullamento, la ripetizione di azioni simbolicamente cancella le conseguenze di un impulso o di un'idea. La formazione reattiva si caratterizza per l'elaborazione di comportamenti opposti alle idee o agli impulsi ossessivi. Disturbi di tipo ossessivo-compulsivo sono descritti in associazione a disturbi neurologici, in particolare sindromi mesodiencefaliche postencefalitiche e lesioni del lobo temporale (rientrando, ad esempio, nelle caratteristiche di personalità presenti nell'epilessia di origine temporale).
6) Aspetti clinici. In base all'andamento, sono stati descritti due sottotipi clinici di DOC: l'episodico e il cronico. Nel tipo episodico esiste un intervallo libero dai sintomi di almeno 2 mesi in assenza di trattamento; prevalgono l'esordio acuto e le ossessioni; sono maggiormente riscontrate le ossessioni di aggressioni e di dubbio patologico e le compulsioni di contare e di controllo; è presente depressione all'esordio. Nel tipo cronico non vi è intervallo libero dai sintomi; prevalgono l'esordio insidioso e le compulsioni; la depressione è secondaria al disturbo.
7) Terapia. Il trattamento del DOC è di tipo psicofarmacologico con farmaci serotoninergici (con risposta nel 60% dei casi) e psicoterapico con terapia cognitivo-comportamentale (con risposta nel 50% dei casi). L'associazione di farmacoterapia e psicoterapia cognitivo-comportamentale migliora la percentuale di risposta. Il sottotipo episodico risponde meglio del cronico. La risposta al placebo è inferiore al 5%. Scarsi risultati si ottengono con il trattamento psicoanalitico. La terapia psicofarmacologica si articola a diversi livelli, deve essere mantenuta per un determinato periodo di tempo ed utilizzare dosaggi adeguati. La risposta alla terapia farmacologica compare intorno alle 4-6 settimane e il trattamento deve durare almeno 1 anno.
Un esempio di schema terapeutico è il seguente:
a) I stadio: antidepressivi serotoninergici, quali SSRI o clomipramina.
b) II stadio: se non vi è risposta al precedente trattamento, si associano due farmaci ad azione serotoninergica (ad esempio, clomipramina e fluoxetina).
c) III stadio (augmentation): si associano farmaci che potenzino l'azione dei serotoninergici, ad esempio neurolettici o antipsicotici atipici (aloperidolo, pimozide, risperidone, olanzapina), triptofano, litio, clonidina. Alcune di queste associazioni richiedono a tutt'oggi una validazione scientifica.
Esempi di tecniche cognitivo-comportamentali utilizzate nel DOC sono:
1) L'esposizione in vivo o in immaginazione, in cui l'individuo viene esposto alla situazione temuta rispettivamente nella realtà o in immaginazione.
2) L'arresto del pensiero, in cui viene attuata l'interruzione del continuum dei pensieri ossessivi sino a estinguerli.