Disturbo bipolare

Disturbo bipolare
Alterazione dell'umore che si accompagna a episodi di mania e/o ipomania. Nel DSM-IV-R sono compresi tre sottotipi primari di d.b. Il disturbo bipolare I è caratterizzato da episodi maniacali con o senza episodi di tipo mania. Nel disturbo bipolare II, invece, si possono manifestare uno o più episodi di tipo maniacale, ma mai maniacali in senso pieno. Gli episodi di tipo maniacale possono essere meno gravi di quelli depressivi. La distinzione tra il d.b. I e II trae evidenza da molte fonti. I pazienti con d.b. II non sviluppano mai mania, nonostante il ripetersi di molti episodi di tipo ipomaniacali. Inoltre, il d.b. II è realmente familiare in quanto i pazienti con una simile diagnosi hanno parenti stretti con ipomania, ma non con mania, mentre i pazienti affetti da d.b. I anno alcuni parenti che hanno manifestato mania e altri che hanno manifestato solo ipomania.
La ciclizzazione rapida dell'umore sembra essere più comune nel d.b. II. Nonostante la diagnosi di disturbo bipolare III non sia riconosciuta dal DSM-IV-R la definizione è stata usata per descrivere pazienti con una storia di depressione che hanno almeno un parente di sangue affetto da mania, sulla base del fatto che tali pazienti potrebbero avere una diatesi bipolare che non sia ancora manifestata. Nel DSM-IV-R, la mania o l'ipomania che compare in risposta a un trattamento antidepressivo non è valida per una diagnosi di d.b., ma molti medici considerano la mania indotta dagli antidepressivi un indicatore della possibilità del soggetto di sviluppare spontaneamente mania o ipomania e, quindi, segno di un disturbo bipolare.
Il d.b. a cicli rapidi probabilmente non costituisce una patologia distinta, ma una fase nell'evoluzione del d.b. che può durare anche anni, pur non essendo permanente. La rapida ciclizzazione sembra causare una riduzione della risposta al Litio. Inoltre, è più comune nelle donne e nei pazienti con d.b. II e si manifesta con maggiore probabilità dopo un esordio di mania o ipomania che di depressione. Tra i fattori di rischio aggiuntivi per lo sviluppo di una rapida ciclizzazione si annoverano ipotiroidismo, danni all'emisfero cerebrale destro, ritardo mentale e assunzione di alcol e di sostanze stimolanti. È stato riscontrato che il 60-90% dei pazienti che presentano rapida ciclizzazione ha un ipotiroidismo e che tale condizione è spesso troppo lieve per produrre sintomi clinici, ma non tanto lieve da non influire sulla stabilità dell'umore. Inducendo ipotiroidismo, il Litio può causare una rapida ciclizzazione. È stato ampiamente dibattuto il ruolo causale degli antidepressivi nella rapida ciclizzazione. Alcuni autori ritengono che gli antidepressivi possano contribuire alla rapida ciclizzazione inducendo mania o accelerando la ciclicità intrinseca ai disturbi dell'umore bipolari. La maggior parte dei pazienti con d.b. a cicli rapidi assume antidepressivi, ma è difficile provare che questi farmaci siano la causa della rapida ciclizzazione. Probabilmente gli antidepressivi vengono somministrati con maggiore frequenza ai pazienti con una rapida ciclizzazione o con altre forme di disturbo dell'umore con tendenza al deterioramento, poiché la depressione è grave o non vi è risposta ad altri trattamenti. L'unico modo per dimostrare se vi è una relazione causale consisterebbe nel seguire nel tempo gruppi appaiati di pazienti con d.b. ai quali, a caso, dovrebbe essere somministrato l'antidepressivo o il placebo: esperimento, questo, difficile da realizzare sul piano sia tecnico sia etico. Se vi è relazione retrospettiva tra inizio della terapia con antidepressivi e sviluppo di rapida ciclizzazione, i risultati tendono ad essere distorti dal richiamo anamnestico influenzato dallo stato dell'umore e dalla difficoltà di ricordare l'esatto momento di esordio delle complesse oscillazioni dell'umore. Anche in uno studio prospettico è difficile stabilire con sicurezza se la rapida ciclizzazione che compare dopo un trattamento prolungato con antidepressivi sia di origine iatrogena o rifletta solo la storia naturale della malattia. In una forma maligna di ciclizzazione rapida denominata ciclizzazione ultradiana i pazienti appaiono cronicamente depressi. A un esame più accurato, tuttavia, si riscontra che presentano molti episodi di mania e depressione nell'arco di ore o giorni. Per esempio, un paziente può svegliarsi sentendosi emotivamente paralizzato e incapace di alzarsi dal letto. Alcune ore dopo, si sente così pieno di energie da non riuscire a star seduto e a trattenersi dall'agire impulsivamente; poco dopo, sprofonda improvvisamente in una disperazione suicida. Il paziente si sente relativamente bene per breve tempo, ma va su tutte le furie quando è criticato da voci che gli richiamano una situazione senza speranze. I pensieri che si affastellano nella mente gli impediscono di dormire, ma quando finalmente cade addormentato il sonno dura 14 ore e il giorno seguente è esausto. L'umore e il comportamento instabili del paziente con ciclizzazione ultradiana sono spesso ed erroneamente diagnosticati come manifestazioni di un disturbo di personalità borderline. Non è chiaro se la ciclizzazione ultradiana sia una forma progressiva di ciclizzazione rapida o una condizione patologica differente. Tuttavia, non esistono evidenze che la ciclizzazione ultradiana rappresenti un sottotipo distinto di d.b. Sono state condotte ricerche su pazienti con una ciclizzazione di questo tipo che hanno evidenziato che tale disturbo è più refrattario alle terapie rispetto alla ciclizzazione rapida diagnosticata con i caratteri tradizionali.
1) Disturbo bipolare subsindromico. Quando le caratteristiche sintomatologiche sono evidenti e persistenti, la diagnosi di d.b. è semplice. Tuttavia, brevi oscillazioni dell'umore con sintomi misti che vanno e vengono e non presentano una chiara remissione con recidive possono essere più difficili da identificare. L'ipomania si presenta non come un netto aumento del tono dell'umore, ma come l'insieme di attacchi di ansia, insonnia, difficoltà di concentrazione, irritabilità, disforia, agitazione, impulsività o ipersessualità e, dunque, può essere facilmente, ma erroneamente interpretata come un disturbo d'ansia o di personalità. La depressione bipolare con sintomi ipomaniacali disforici — visti come ansia, irrequietezza e agitazione — può essere confusa con una depressione unipolare agitata. Poiché la mania è spesso associata a un disturbo formale del pensiero e ad allucinazioni a contenuto bizzarro, alcune psicosi bipolari possono essere confuse con psicosi schizofreniformi agitate. Le forme cliniche mascherate di d.b. variano da psicosi agitate ad alterazioni della regolazione dell'umore legate al temperamento del soggetto. Come con i disturbi depressivi, le forme più subdole di d.b. subsindromici si avvicinano ai disturbi di personalità.
L'ipertimia è una modalità cronica di innalzamento dell'umore meno chiara della ipomania. Gli individui ipertimici sono espansivi, dinamici, allegri e ottimisti e hanno un robusto senso del benessere, una ridotta necessità di sonno, un ridotto appetito, un aumento di energia e di creatività e una storia familiare di d.b. Sebbene non si osservi alcuna compromissione del funzionamento sociale o lavorativo, i soggetti ipertimici sono predisposti per episodi più frequenti di ipomania e depressione. Alcuni ricercatori considerano l'ipertermia uno stile premorboso di personalità del disturbo bipolare. La mania subtimica può simulare tratti di personalità come l'arroganza, l'invadenza, l'irritabilità e l'insensibilità, la logorrea, la promiscuità, l'irrequietezza di ipersensibilità e l'imprevedibilità. La persona, sempre pronta a dare risposte taglienti o adatte per trovare una scusa, può ad esempio mettersi alla guida di nuovi movimenti, per poi perdere l'interesse dopo aver coinvolto tutti gli altri. Sono spesso presenti forme miste di mania e depressione subsindromica, come esemplificato da scherzi selvaggi con aspetti macabri o cinici, ricerca di pericoli con rischio di autodistruzione o umore suicida. Gli individui bipolari che sono cronicamente nervosi, intrattabili, esibizionisti, grandiosi, ipersensibili e instabili, spesso si ritiene abbiano disturbi di personalità come il disturbo borderline o narcisistico di personalità. Cercano, infatti, l'eccitamento attraverso il furto o sono abitualmente aggressivi. Inoltre, possono apparire affetti da un disturbo antisociale di personalità. In realtà, numerosi criteri diagnostici per il disturbo borderline di personalità sono anche tipici dei d.b. dell'umore. In generale, fare una distinzione tra disturbi narcisistici e borderline di personalità e i disturbi bipolari cronici è assai difficile.
2) Disturbo affettivo stagionale. Molte persone che vivono in climi in cui vi siano nette differenze stagionali nella lunghezza del giorno hanno modificazioni stagionali dell'umore e dell'energia. Si osservano variazioni stagionali anche nella maggior parte dei disturbi dell'umore. Per esempio è più probabile che la depressione unipolare tenda a recidivare in primavera, mentre la depressione bipolare tenda a recidivare in estate. Al contrario dell'opinione popolare, il momento di massimo rischio di suicidio non sono le vacanze di Natale, ma i mesi di maggio e giugno. Il picco stagionale di incidenza di suicidio è indipendente dalla latitudine, ma l'ampiezza del picco è maggiore dove vi è la massima variazione stagionale alla luce. I ricoveri ospedalieri per la depressione unipolare presentano un picco in primavera, mentre quelli per la mania raggiungono il massimo in estate. Le osservazioni relative al fatto che le variazioni stagionali nei disturbi dell'umore nell'emisfero meridionale sono l'inverso di quelle dell'emisfero settentrionale e che l'andamento del disturbo affettivo stagionale (SAD) è inverso nei due emisferi, conferma l'ipotesi che queste modificazioni sono dipendenti dalle variazioni della luce diurna disponibile. Il SAD si manifesta comunemente più nelle donne che negli uomini, nei bambini come negli adulti.
3) Farmacoterapia del disturbo bipolare. Per il trattamento del disturbo bipolare, a causa del rischio di mania da rapida ciclizzazione indotta dagli antidepressivi, è utile iniziare con un farmaco anti-maniacale. Il litio si è rivelato un efficace antidepressivo nel 30-79% dei pazienti. Altri farmaci che attualmente vengono utilizzati con efficacia sono la carbamazepina, l'acido valproico e il verapamil. In particolare, l'acido valproico sembra essere ugualmente efficace nei disturbi bipolari a ciclizzazione rapida e non rapida. L'elevato tasso di recidive, nonché l'aumento di gravità e la diminuzione di latenza di ogni recidiva, giustificano il proseguimento della terapia con farmaci stabilizzanti dell'umore dopo la remissione di ogni episodio acuto di mania o depressione bipolare. In generale, le casistiche indicano che l'associazione di due o tre stabilizzatori dell'umore può essere più efficace della monoterapia nella profilassi delle recidive. L'aggiunta di neurolettici può essere necessaria nella terapia di mantenimento dei disturbi bipolari psicotici, anche se, come già detto in precedenza, si pensa che in alcuni casi questi farmaci possano favorire le recidive della depressione. È un importante obiettivo di una psicoterapia di mantenimento il miglioramento dell'aderenza nei confronti della terapia farmacologica. Si è visto, infatti, che la terapia dei ritmi sociali e interpersonali stabilizza i ritmi circadiani e i risultati preliminari suggeriscono che possa aumentare l'effetto dei farmaci stabilizzanti dell'umore.