Depressione

Depressione
Il termine è utilizzato per descrivere diverse forme di esperienza umana. Il suo uso è talmente esteso e riferito a così tante forme di sofferenza soggettiva da determinare notevole confusione. La d. intesa come condizione patologica rappresenta uno dei disturbi psichiatrici con cui più frequentemente gli operatori di salute mentale devono confrontarsi nella loro pratica quotidiana. Si tratta, infatti, di una condizione cui va incontro nell'arco dell'esistenza il 5-15% degli esseri umani. La d. può insorgere del tutto spontaneamente, oppure in seguito ad un evento scatenante. La reazione del soggetto appare, tuttavia, sproporzionata per intensità e/o durata rispetto all'evento stesso. È importante tenere presente che non esiste la depressione, ma esistono le depressioni, cioè una varietà di condizioni depressive, che si manifestano in maniera differente, che vengono prodotte da differenti combinazioni di fattori biologici, psicologici e sociali, che richiedono cure differenti. Questa varietà di condizioni può essere rappresentata come un continuum, che porta agli estremi due quadri tipici: da un lato la d. maggiore melancolica e dall'altro la d. minore ansiosa.
1) Distinzioni generali. Nella pratica clinica, incontriamo diversi quadri depressivi che si avvicinano più o meno esattamente all'una o all'altra di queste due condizioni tipiche, ma anche diversi quadri che presentano caratteristiche intermedie o miste (che si dispongono, quindi, idealmente nei vari punti del continuum compresi fra i due estremi).
— La d. maggiore melancolica è caratterizzata dai seguenti aspetti: 1) umore depresso (il soggetto comunica con le parole, con la mimica e con il comportamento un vissuto di profondo dolore, abbattimento, prostrazione); questo vissuto è differente non solo quantitativamente (cioè, per intensità e durata), ma anche qualitativamente (cioè, per la sua natura) dalla tristezza normale cui qualsiasi individuo va incontro nelle situazioni sfavorevoli della sua esistenza, e, a differenza della tristezza normale, è insensibile all'incoraggiamento, all'amicizia e all'amore; 2) marcata riduzione o scomparsa dell'interesse e del piacere per tutte o quasi tutte le attività (tutto ciò che abitualmente interessa quel soggetto e gli procura piacere — la compagnia del partner e dei figli, la musica, lo sport etc. — non lo interessa e non gli piace più; a volte addirittura lo infastidisce); 3) marcato rallentamento psichico e motorio (il soggetto parla e si muove poco, lentamente e a fatica); 4) mancanza di energia e affaticabilità; 5) sentimenti profondi di inadeguatezza, di inutilità, di disperazione; nei casi gravi idee deliranti di colpa (il soggetto si incolpa di atti malvagi o criminosi in realtà mai commessi) o di rovina (il soggetto è convinto che lui stesso e i suoi cari siano destinati al fallimento); 6) mancanza di appetito e perdita di peso; 7) disturbo del sonno (insonnia quasi totale o risveglio mattutino precoce); 8) pensieri di morte e a volte propositi o tentativi di suicidio (sempre assai determinati); 9) variazione diurna della sintomatologia (con peggioramento mattutino).
— La d. minore ansiosa è caratterizzata dai seguenti aspetti: 1) umore depresso (il soggetto è triste e abbattuto, ma la profondità del suo vissuto depressivo è molto minore che nella forma precedente); tale vissuto, inoltre, è diverso quantitativamente (perché più intenso e duraturo), ma non qualitativamente, dalla tristezza normale, e può essere sensibile alle influenze ambientali favorevoli; 2) ansia accentuata, in parte somatizzata (cioè, espressa attraverso sintomi fisici, come dolori o disturbi a varia localizzazione, di cui il soggetto ripetutamente si lamenta e da cui appare assai preoccupato); 3) pessimismo, sentimenti di incapacità e di inutilità (meno profondi rispetto all'altra forma; mancano sempre le idee deliranti); 4) tendenza ad autocompiangersi e ad incolpare gli altri delle proprie condizioni (mentre nell'altra forma il soggetto incolpa se stesso); 5) irrequietezza motoria (anziché rallentamento); 6) astenia e affaticabilità; 7) insonnia (difficoltà ad addormentarsi e fragilità del sonno); 8) irritabilità e apprensività; 9) disturbi della concentrazione e sensazione di mente vuota. Possono esserci pensieri di morte e a volte anche propositi o tentativi di suicidio (questi ultimi, però, sono in genere dimostrativi, cioè finalizzati a richiamare l'attenzione degli altri sulle proprie condizioni). Manca la variazione diurna della sintomatologia (oppure il soggetto riferisce di sentirsi un po' peggio nelle ore pomeridiane e serali).
Le d. sono patologie complesse che non hanno una causa, ma riconoscono una serie di fattori di rischio che intervengono in misura differente da caso a caso. Quanto più il quadro clinico si avvicina al prototipo della d. maggiore melancolica, tanto più importanti sembrano essere la familiarità e i fattori scatenanti di natura biologica; quanto più il quadro clinico si avvicina al prototipo della d. minore ansiosa, tanto più significativo sembra essere il ruolo dei fattori predisponenti e scatenanti di natura psicosociale.
La d. può essere associata ad altri disturbi psichiatrici (schizofrenia, sindromi d'ansia, demenze), essere secondaria ad una malattia organica, all'assunzione di farmaci o droghe.
2) Terapia. Il trattamento della d. non può essere lo stesso in tutti i casi, ma deve essere personalizzato sulla base: delle caratteristiche del quadro clinico; delle informazioni disponibili circa il ruolo dei vari fattori predisponenti, scatenanti e protettivi nel caso specifico; delle attuali condizioni fisiche della persona depressa; della risposta che il paziente ha presentato ad eventuali trattamenti precedenti. In linea di massima quanto più il quadro clinico si avvicina al prototipo della d. maggiore melancolica, tanto più centrale è il ruolo dei farmaci; quanto più il quadro clinico si avvicina al prototipo della d. minore ansiosa, tanto più importante è il ruolo delle psicoterapie (tabella 1).
Tabella 1
Interventi terapeutici nella depressione
Farmacoterapia Antidepressivi triciclici (ADT)
 Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
 Inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI)
 Antidepressivi specifici noradrenergici e serotoninergici (NaSSA)
 Antidepressivi con prevalente attività noradrenergica (NARI)
 Inibitori delle MAO (IMAO), inibitori delle MAO-A (RIMA)
 Altri antidepressivi
Psicoterapia Ad orientamento cognitivo
 Ad orientamento interpersonale
 Ad orientamento psicodinamico
3) Trattamento farmacologico. Il trattamento farmacologico dell'episodio depressivo, indipendentemente dalla scelta dell'antidepressivo, prevede tre fasi.
— Fase acuta: l'obiettivo è la risoluzione dei sintomi depressivi e il ripristino del funzionamento sociale e lavorativo. Il dosaggio ottimale del farmaco deve essere raggiunto nell'arco di 10-12 giorni, iniziando sempre con dosi basse e frazionate durante la giornata. Nell'anziano, devono essere utilizzati dosaggi mediamente inferiori (30-50%). Allo scopo di evitare precoci sospensioni del trattamento è bene tenere presente che la latenza d'azione degli antidepressivi è variabile tra 7-15 giorni, e che la remissione della sintomatologia viene generalmente ottenuta nella 4-6a settimana di trattamento. In assenza di effetti collaterali, il trattamento non dovrebbe essere sospeso prima di 6-8 settimane (risposte tardive).
— Fase di continuazione: mira a ridurre la probabilità di una ricaduta (cioè, la ricomparsa dei sintomi dell'episodio in atto entro i sei mesi successivi alla remissione) ed utilizza, qualora non esistano problemi di effetti indesiderati o di compliance, gli stessi dosaggi utilizzati nella fase acuta. La fase di continuazione deve essere protratta per almeno 4-6 mesi dalla remissione della sintomatologia depressiva. Nel caso in cui si renda necessario, la sospensione del trattamento deve essere effettuata sempre in modo graduale (riduzione di circa il 25-30% del dosaggio/die per settimana) allo scopo di evitare la comparsa di sintomi da sospensione.
— Fase di mantenimento: ha l'obiettivo di prevenire l'insorgenza di un nuovo episodio depressivo (recidiva). I candidati al trattamento di mantenimento sono soprattutto pazienti con un'anamnesi positiva per tre o più precedenti episodi depressivi, con storia di precedenti ricadute entro un anno dall'interruzione del trattamento e con episodi depressivi di notevole intensità e caratterizzati da elevato rischio suicidario. In questi casi si suggerisce di continuare il trattamento con lo stesso farmaco utilizzato nella fase di continuazione, per un periodo superiore ai 12-24 mesi. È possibile una riduzione a scalare della dose utilizzata nella fase acuta (fino al 50%).
I dati presenti in letteratura indicano che circa il 25% dei pazienti depressi non risponde in maniera soddisfacente ai farmaci antidepressivi. Se il paziente non ha risposto del tutto o ha evidenziato una risposta sintomatologica minima alla farmacoterapia dopo 6 settimane, è necessario: 1) riconsiderare la correttezza della diagnosi; 2) rivalutare l'adeguatezza del trattamento (dosaggio, compliance). Nei casi in cui il trattamento è stato condotto in maniera adeguata sarà utile prendere in considerazione una delle opzioni indicate nella tabella 2.
Tabella 2
Strategie da utilizzare nei pazienti
depressi che non rispondono al
trattamento antidepressivo
1. Sostituzione dell'antidepressivo con un altro composto di categoria differente (ad esempio, ADT con SSRI)
2. Potenziamento dell'effetto antidepressivo mediante l'aggiunta di:
 — sali di litio o altri stabilizzanti dell'umore
 — ormoni tiroidei
 — pindololo
 — triptofano
3. Associazione con antidepressivi della stessa categoria o di categoria differente (ADT + SSRI; SSRI + SSRI).
La scelta dell'antidepressivo deve tenere conto delle caratteristiche del paziente (età, sesso, condizioni somatiche, altri trattamenti farmacologici in atto, risposta a precedenti trattamenti) e del quadro clinico (presenza di particolari manifestazioni sintomatologiche, gravità, decorso). È inoltre importante una valutazione della tollerabilità (effetti indesiderati, tossicità) dell'antidepressivo da utilizzare. Per tutte le classi di antidepressivi, spesso l'identificazione del farmaco più appropriato nel singolo caso richiede vari tentativi successivi. Vanno distinti, in questo senso, come segue.
— Antidepressivi triciclici (ADT). Gli ADT sono tuttora i farmaci maggiormente utilizzati nel trattamento della d. maggiore melancolica. Inibiscono il reuptake della serotonina, della noradrenalina, e in minor misura della dopamina a livello sinaptico. L'efficacia dei diversi ADT è sostanzialmente equivalente sul piano terapeutico. Alcuni ADT (amitriptilina, trimipramina) possiedono una maggiore attività sedativa, probabilmente legata alla maggiore attività á1-adrenolitica e antistaminica, e possono essere utilizzati nei quadri depressivi dove prevale la componente ansiosa e/o l'insonnia. Gli ADT presentano alcuni effetti collaterali frequenti e fastidiosi (tabella 3), possono abbassare la soglia di convulsività, causare riduzione della pressione arteriosa e turbe della conduzione cardiaca (blocchi di branca e A-V), aumento di peso e sono pericolosi in casi di sovradosaggio. Tali effetti sono legati prevalentemente al blocco dei recettori colinergici centrali e periferici, dei recettori á1-adrenergici e istaminergici. Gli ADT sono controindicati nell'ipertrofia prostatica, nel glaucoma ad angolo chiuso, nell'infarto del miocardio recente e nei gravi disturbi della conduzione cardiaca. Devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con gravi epatopatie, nei pazienti epilettici e negli anziani.
— Inibitori delle Monoaminossidasi (IMAO). Malgrado la loro efficacia antidepressiva, gli IMAO attualmente sono poco utilizzati, soprattutto per la loro scarsa tollerabilità e maneggevolezza. Questi farmaci inibiscono in modo irreversibile i sistemi enzimatici deputati al catabolismo delle amine biogene (MAO-A e MAO-B), aumentandone le concentrazioni intracellulari. Il ripristino dell'attività si avrà solo quando l'enzima è nuovamente sintetizzato, il che comporta la necessità di un wash-out di 7-8 giorni prima di poter intraprendere altre terapie. Inoltre, tali farmaci non possono essere associati ad altri antidepressivi e ad alimenti ad alto contenuto di tiramina (formaggio stagionato, fegato, salsiccia, pesce affumicato, vino rosso, estratto di lievito), in quanto la sua mancata inattivazione intestinale può determinare gravi crisi ipertensive. Una nuova classe di IMAO è rappresentata dagli inibitori reversibili delle MAO-A (RIMA), il cui capostipite è la moclobemide. È un farmaco dotato di una migliore tollerabilità e maneggevolezza, anche se l'efficacia antidepressiva sembra essere minore.
— Inibitori Selettivi del Reuptake della Serotonina (SSRI). Sono farmaci antidepressivi, di più recente introduzione che agiscono selettivamente sul sistema serotoninergico. L'efficacia antidepressiva è sovrapponibile a quella degli ADT e sostanzialmente equivalente tra i vari composti inclusi in questa classe. La latenza di azione degli SSRI è di 7-8 giorni. Rispetto agli ADT sono meglio tollerati, in quanto quasi totalmente privi di attività anticolinergica, adrenolitica e antistaminica a livello sia centrale sia periferico. Gli effetti collaterali più frequentemente riferiti sono la nausea, il vomito, la diarrea, l'irritabilità, i tremori, l'insonnia, la cefalea, le vertigini, la diminuzione della libido e l'anorgasmia. La tollerabilità degli SSRI li ha resi più facili da assumere ed ha aumentato l'aderenza del paziente alla terapia, rendendoli appropriati per i trattamenti a lungo termine.
— Inibitori del Reuptake della Serotonina e della Noradrenalina (SNRI). Gli SNRI sono una nuova classe di antidepressivi il cui capostipite è la venlafaxina, utilizzata al dosaggio giornaliero di 75-150 mg/die. La venlafaxina presenta una ridotta incidenza di effetti collaterali per la scarsa affinità con i recettori colinergici muscarinici, istaminici e á-adrenergici. Un aspetto peculiare della sua azione sarebbe rappresentato da una rapida induzione di una down-regulation dei recettori b-adrenergici, che determina un più rapido inizio dell'effetto antidepressivo. Gli effetti indesiderati più sovente riportati sono nausea e vomito, cefalea, vertigini e insonnia.
— Antidepressivi Specifici Noradrenergici e Serotoninergici (NaSSA). Capostipite dei NaSSA è la mirtazapina, che agisce potenziando la trasmissione noradrenergica attraverso il blocco degli autorecettori á2-adrenergici e quella serotoninergica attraverso un meccanismo post-sinaptico di stimolazione dei recettori 5HT1 e di inibizione di quelli 5HT2 e 5HT3. Ha inoltre, elevata affinità per i recettori H1-istaminici, che ne condiziona il profilo degli effetti collaterali (tabella 3).
— Antidepressivi a prevalente attività noradrenergica (NARI). In questa categoria rientra la mianserina, dotata di una marcata azione adrenolitica e antistaminica, che spiega la sua spiccata attività ansiolitica e sedativa. È consigliata in dose unica serale. Utile sopratutto nel trattamento delle d. ansiose, specie se resistenti al trattamento con ADT, e nei soggetti anziani. A questa categoria appartiene anche la reboxetina, attiva sui recettori sia á1 - sia b-adrenergici. Possiede un buon profilo di tollerabilità, non presenta interferenza con il sistema del citocromo P-450 e, pertanto, è più maneggevole se utilizzata in associazione ad altri farmaci. Non dà sedazione né sonnolenza, e sembrerebbe possedere un effetto risocializzante.
TABELLA 3
4) Interazioni farmacologiche degli antidepressivi. Gli antidepressivi sono coinvolti in numerose interazioni farmacologiche. Infatti, sono metabolizzati da vari isoenzimi del sistema microsomiale epatico P-450 (CYP) di cui possono essere anche inibitori competitivi, determinando effetti farmacologici additivi o sinergici con il risultato di un aumento nell'azione dell'uno o dell'altro farmaco. I pazienti a rischio di interazioni farmacologiche sono soprattutto quelli con patologie mediche in trattamento con più di un farmaco, in particolare quelli che inibiscono molteplici vie metaboliche; gli anziani e i soggetti debilitati; i soggetti con epatopatie e/o nefropatie. Le più significative interazioni degli ADT si possono avere con i farmaci anticolinergici e sedativi con potenziamento delle rispettive azioni, e con gli IMAO, per il rischio di sindrome serotoninergica. Significativa sembra essere anche l'associazione con la clonidina, per un'inibizione dell'effetto anti-ipertensivo di quest'ultima, con l'efredina e con tutti i farmaci ad azione á-adrenolitica. Alcuni FANS e alcuni anticoagulanti possono dare fenomeni di spiazzamento e quindi determinare un aumento dei livelli plasmatici degli ADT. Per gli SSRI è controindicato l'uso in associazione con alcol, sedativi, antistaminici, anticolinergici, IMAO e triptofano (per il rischio di sindrome serotoninergica), propanololo, teofillina, digossina, warfarin (aumento del PT), cimetidina (aumento del first-pass effect). In particolare, per la fluoxetina cautela deve essere utilizzata nell'associazione con gli ADT, i neurolettici butirrofenonici e fenotiazinici, la carbamazepina, l'acido valproico, le benzodiazepine ossidate come diazepam e alprazolam, per l'inibizione del CYP2D6 e il conseguente aumento dei livelli plasmatici.
5) Tossicità da sovradosaggio. Tutti gli ADT sono considerati farmaci a elevato indice di tossicità letale. L'intossicazione acuta da sovradosaggio accidentale o volontario interessa particolarmente il cuore e il SNC, con la possibile comparsa della triade caratterizzata da coma, convulsioni e gravi aritmie. Gli effetti cardiaci sono rappresentati dalla fibrillazione o flutter atriale o ventricolare, dal blocco A-V completo o incompleto, da ritmi ectopici, da asistolia. Un indicatore clinico precoce di intossicazione è il prolungamento dell'intervallo QRS oltre i 100 msec. Gli effetti a carico del SNC, includono agitazione psicomotoria, stato confusionale, disartria, convulsioni, paralisi respiratoria e coma. Altri sintomi legati all'attività anticolinergica periferica sono l'areflessia pupillare e la midriasi, l'iperemia sclerale, la cute secca e iperemica, la diminuzione delle secrezioni mucose, la ritenzione urinaria e la paralisi intestinale. Il salicilato di fisiostigmina è il farmaco di scelta per il controllo dei sintomi dovuti all'azione anticolinergica degli ADT. In caso di convulsioni generalizzate è indicata la somministrazione endovenosa di diazepam. Per il controllo delle aritmie cardiologiche sono indicati il propanolo e la lidocaina. Il trattamento deve essere sempre effettuato in un'unità di terapia intensiva. Nell'intossicazione da IMAO e RIMA i sintomi più frequentemente descritti sono l'agitazione psicomotoria, gli stati confusionali, i fenomeni allucinatori, la violenta cefalea, l'ipertermia, l'alterazioni pressorie, le convulsioni, il trisma e il coma. Gli SSRI sono farmaci a basso indice di tossicità acuta e i pochi casi ad esito letale descritti in letteratura riguardano soggetti che avevano assunto l'SSRI con altri farmaci e/o con dosi elevate di alcol. Una condizione tossica acuta, talora ad esito letale, descritta in pazienti che assumono un SSRI contemporaneamente ad altri farmaci dotati di attività serotoninergica (ad esempio, altri SSRI o IMAO) è nota come sindrome serotoninergica. Questa è caratterizzata da crampi addominali, meteorismo, diarrea, ipertermia, tremori, disartria, mioclonie, euforia, collasso cardio-circolatorio, ipertensione, tachicardia, stato confusionale fino al coma.
6) Psicoterapia. Le psicoterapie oggi utilizzate nelle d. sono essenzialmente di tre tipi:
— le psicoterapie ad orientamento cognitivo si propongono di identificare e correggere gli schemi mentali della persona (visione negativa di se stesso, del mondo e del futuro) che possono aver contribuito a produrre la condizione depressiva;
— le psicoterapie ad orientamento interpersonale mirano a identificare e correggere i problemi nelle relazioni interpersonali attuali che possono aver precipitato la condizione depressiva;
— le psicoterapie ad orientamento psicodinamico si propongono di ricostruire gli eventi e i conflitti di vecchia data che possono aver predisposto l'individuo alla depressione.
Le psicoterapie ad orientamento cognitivo e interpersonale sono più brevi e la loro efficacia è documentata dalla ricerca. Le psicoterapie ad orientamento psicodinamico sono più lunghe e la loro efficacia non è al momento documentata scientificamente. Psicoterapie e farmaci non dovrebbero essere visti come antagonisti, ma piuttosto come compatibili e complementari. I farmaci sono rapidamente efficaci sulla sintomatologia depressiva, mentre gli interventi psicoterapici possono aiutare i pazienti a modificare quegli aspetti dei modi di pensare e di relazionarsi agli altri che li rendono vulnerabili alla depressione.