Bulimia
È un disturbo della condotta alimentare caratterizzato dal ripetersi di episodi caratterizzati dall'ingestione di grandi quantità di cibo in un periodo limitato di tempo, spesso accompagnato da alterazioni dell'umore e da condotte finalizzate all'eliminazione del cibo ingerito o alla neutralizzazione del suo effetto sull'incremento ponderale. La b. nervosa è di gran lunga più frequente nel sesso femminile e la percentuale relativa di soggetti maschi è del 10-15%. L'età di esordio più frequente è intorno ai 18 anni (anche se attualmente si registra un abbassamento a 15-16 anni), con un range tra i 12 e i 35 anni. La durata media della malattia è di 5 anni. La razza bianca e la classe socio-economica medio elevata ne risultano maggiormente colpite. Da poco tempo tale disturbo ha ottenuto un'autonomia nosografica indipendente dall'anoressia o dall'obesità, anche se vi può essere una parziale sovrapposizione sintomatologica (presenza di crisi bulimiche, restrizioni dell'apporto calorico, timore di incremento ponderale, condotte di eliminazione, alterata percezione corporea). Secondo la classificazione del DSM-IV-R la locuzione bulimia nervosa ha sostituito quello di bulimia a indicare un'intera sindrome di cui la b. fa parte e non più soltanto le caratteristiche sintomatologiche di abbuffata. Solitamente, le crisi avvengono in solitudine e sono precipitate da particolari stati d'animo, come senso di noia, angoscia, ansia, irritabilità, oppure alla vista di cibi particolari considerati proibiti. La quantità di cibo ingerita può essere molto elevata. L'atteggiamento del paziente è caratterizzato da una compulsività incontrollabile, con voracità marcata e scarsa attenzione per la qualità del cibo, assunto senza attenzione verso gusto e/o sapore. Sono presenti inoltre forti sentimenti di colpa e di vergogna, con un senso di marcata autosvalutazione, nonché una perdita di controllo sul cibo, ossia la sensazione di non poter smettere di mangiare e di non poter controllarne le modalità. Dopo un certo periodo di persistenza del disturbo, i soggetti riferiscono che gli episodi non sono più caratterizzati da un senso di perdita di controllo, quanto di un'alterazione del controllo, come difficoltà nel resistere all'ingestione o a interromperla una volta iniziata. Altro criterio importante è la ricorrenza di condotte compensatorie inappropriate volte a prevenire un aumento del peso. La tecnica compensatoria più comune è l'induzione del vomito (definita purging), presente nell'80-90% dei casi. Tale condotta porta un sollievo al senso di disagio fisico e una riduzione della paura di ingrassare. Altre condotte compensatorie sono rappresentate dall'uso di lassativi o di diuretici. Più raramente i soggetti utilizzano rettoclismi. Talora le pazienti vanno incontro a un'iperattività e a un eccessivo esercizio fisico, che possono interferire significativamente sulla routine quotidiana qualora si verifichino in orari e luoghi inappropriati o la paziente persista in tali comportamenti nonostante altre patologie concomitanti o controindicazioni mediche. Raramente si arriva all'assunzione di estratti tiroidei o, se presente una patologia diabetica, a una riduzione della quota insulinica nell'intento di ridurre il metabolismo del cibo consumato durante gli accessi bulimici. I soggetti con b. nervosa presentano un'eccessiva enfasi nella valutazione del proprio corpo e del peso, che diventano fattori determinanti per la propria autostima. In tal senso, queste pazienti assomigliano alle anoressiche nella loro paura di acquisire peso, nel desiderio di perderlo e nel livello di insoddisfazione sul proprio aspetto. L'evoluzione del disturbo prevede, dopo un esordio in età giovanile e frequentemente in seguito a restrizioni dietetiche o a eventi di perdita, un progressivo incremento di frequenza delle crisi, fino a un sovvertimento radicale delle abitudini alimentari. Sono conseguentemente presenti oscillazioni ponderali derivanti da un'alternanza di digiuni e abbuffate, con una progressiva compromissione sul piano funzionale individuale e sull'adattamento sociale, anche se in alcuni casi è mantenuto ancora un buon compenso comportamentale. Non è raro il riscontro in comorbidità di un disturbo anoressico. La frequente presenza in anamnesi personale o familiare di disturbi dell'umore, il manifestarsi durante il disturbo di una sintomatologia depressiva, alcune manifestazioni neuroendocrine, nonché la risposta a un trattamento con antidepressivi, hanno portato a considerare attentamente l'associazione di questi disturbi con la depressione, anche se tali correlazioni sono tuttora poco chiare. Non è raro individuare paralleli disturbi del comportamento e del controllo degli impulsi: cleptomania, alcolismo, abuso di sostanze, tentativi di suicidio; questi ultimi sono per lo più inadeguati e posti in atto in maniera impulsiva e repentina. Più frequente è l'associazione con i disturbi di personalità borderline, ossessivo-compulsivo e istrionico. Le eventuali complicanze di ordine medico derivano in massima parte dall'uso incongruo di metodiche di eliminazione. I principali squilibri elettrolitici sono rappresentati da alcalosi metabolica, ipokaliemia, ipocloremia e disidratazione, che possono condurre a turbe del ritmo cardiaco o a danno renale di varia gravità. Le frequenti algie addominali possono essere giustificate dall'abuso di lassativi; più raramente si possono verificare la rottura dell'esofago e lacerazioni gastriche potenzialmente letali. Non esistono dati certi sull'eziopatogenesi del disturbo. Secondo il modello psicoanalitico la b. rappresenta soltanto un sintomo e non una patologia a sé stante; può quindi essere presente sia in pazienti nevrotici (più frequentemente nei quadri di isteria), sia in pazienti psicotici (più frequentemente in quadri schizofrenici). Il trattamento mira, dunque, alla risoluzione dei conflitti inconsci che hanno causato il sintomo. L'ipotesi comportamentale prevede che la b. nervosa tenda a mantenersi in maniera autonoma, una volta che il paziente apprende che la crisi nervosa si associa a stimoli positivi (il piacere dell'ingestione del cibo) e a rinforzi negativi (sollievo da ansia, depressione, stress). Un ulteriore rinforzo negativo è rappresentato dal vomito, che consente l'introduzione di grandi quantità di calorie senza il rischio di incremento ponderale. La psicoterapia cognitivo-comportamentale ha lo scopo di modificare alcuni processi cognitivi del paziente per fargli apprendere nuovi schemi concettuali e comportamentali. Secondo la teoria dell'addiction model, o modello della dipendenza da cibo, la b. verrebbe considerata una generica predisposizione all'abuso di sostanze. Vi sarebbero infatti analogie con tale comportamento come, ad esempio, la ricerca compulsiva della sostanza, la perdita di controllo sull'assunzione, la segretezza con cui avviene, il ritiro sociale e la compromissione funzionale. È stata anche segnalata una stretta relazione delle crisi bulimiche con l'obesità e le restrizioni dietetiche, confermate da un'elevata incidenza familiare di obesità. Allo stesso modo sembrano correlarsi i disturbi dell'umore, sia per l'elevata incidenza individuale e familiare di tale patologia, sia per le comuni analogie neuroendocrine e la risposta agli antidepressivi. Infine, si è ancora ipotizzata una disfunzione serotoninergica centrale: in tale contesto, la b. sarebbe compatibile con un'ipofunzione serotoninergica inserita nello spettro ossessivo-compulsivo. La terapia farmacologica si basa su osservazioni cliniche che hanno evidenziato analogie tra b. e disturbo ossessivo-compulsivo (abbuffate incontrollabili talora precedute da ansia intensa), dall'altro una stretta correlazione con i disturbi dell'umore (elevata incidenza familiare di disturbi affettivi, alterazioni neuroendocrine, comune risposta ad antidepressivi). Pertanto, oltre all'impiego di farmaci orali, i triciclici e gli IMAO, risulta efficace l'utilizzo di farmaci ad azione serotoninergica (SSRI). Altri agenti giocano un ruolo supplementare: gli ansiolitici, che servono a ridurre il timore di mangiare; litio, carbamazepina e verapamil per stabilizzare gli eventuali concomitanti disturbi bipolari; la fenfluramina per ridurre l'urgenza delle abbuffate. Resta molto controversa la questione se gli antidepressivi agiscano direttamente sui comportamenti bulimici o sulla patologia depressiva concomitante, che spesso rappresenta l'elemento slatentizzante il comportamento bulimico. Infine, il riscontro di un coinvolgimento del sistema degli oppioidi endogeni nella regolazione della condotta alimentare ha portato all'impiego, ancora da approfondire, di antagonisti oppioidi, come il naloxone e il naltrexone. Di più difficile impiego risultano gli anoressanti di tipo dopaminergico (ad es., la metilamfetamina), a differenza di quelli di tipo serotoninergico (fenfluramina, dexfenfluramina) che, pur con struttura simile all'amfetamina, non ne condividono le proprietà psicostimolanti e presentano ridotti fenomeni di tolleranza e dipendenza.
