Anoressia

Anoressia
Riduzione dell'alimentazione che può giungere fino al rifiuto completo del cibo; gli effetti vanno da un marcato dimagrimento a quadri di cachessia. Colpisce prevalentemente il sesso femminile, anche se il 5-10% dei pazienti è rappresentato da maschi. L'età di insorgenza più tipica è quella adolescenziale, con una distribuzione bimodale che mostra due picchi a 14,5 e a 18 anni; sono descritti casi a insorgenza tardiva, oltre i 30 anni e addirittura in epoca postmenopausale. Le classi sociali più colpite sembrano essere quelle medie o elevate. Le caratteristiche nucleari del disturbo si riassumono nella presenza di gravi comportamenti autoimposti tesi alla perdita di peso e determinati dalla paura patologica di ingrassare, associati ad alterazioni della sfera endocrina. Il problema centrale dell'a. quindi non è tanto un disturbo alimentare, quanto piuttosto un disturbo complesso che riguarda la visione del proprio corpo e l'utilizzazione perversa che l'anoressica fa del proprio corpo emaciato, esibito con apparente autonomia, ma che invece viene usato come controllo dell'ambiente circostante. Tra i vari tipi di criteri diagnostici, il più recente e completo è quello del DSM-IV-R che si articola nei seguenti punti: 1) rifiuto di mantenere il peso corporeo a livello o al di sopra del peso minimo normale per l'età e l'altezza; 2) intensa paura di ingrassare e diventare obesa, paura patologica assolutamente ingiustificata dalle effettive condizioni ponderali, che non diminuisce con il progressivo diminuire del peso; 3) disturbi dell'immagine corporea con alterazioni della percezione delle dimensioni del proprio corpo che, talora, possono avere caratteristiche deliranti; la paziente afferma di essere normale o grassa anche nella più marcata emaciazione; 4) amenorrea secondaria per almeno 3 mesi consecutivi, oppure presenza di cicli mestruali solo con opportuna terapia. Il DSM-IV-R identifica, inoltre, due sottogruppi: a) il tipo restricter, nel quale la diminuzione del peso viene perseguita attraverso la dieta, il digiuno e l'esercizio fisico; b) il tipo bulimico (binge eating/purging type) nel quale si verificano regolarmente crisi bulimiche e/o condotte di eliminazione quali l'autoinduzione del vomito e l'uso di lassativi, diuretici, enteroclismi. Il decorso può essere variabile: di solito si verifica un episodio singolo seguito da una remissione più o meno completa, oppure può manifestarsi un andamento ricorrente. Fattori prognostici sfavorevoli sono il sesso maschile, la compresenza di disturbi di personalità, un marcato calo ponderale, un grave disturbo dell'immagine corporea, l'appartenenza al sottotipo bulimico, un'associazione con il disturbo ossessivo-compulsivo o con un disturbo di personalità schizotipico. Fattori favorevoli sono rappresentati da un'età più giovane e la presenza di un buon adattamento sociale e lavorativo premorboso. La mortalità può variare dal 5% al 20%, per la maggioranza dei casi dovuta a squilibrio elettrolitico e, molto più raramente, a suicidio. Numerose sono le ipotesi eziopatogenetiche. Le teorie psicoanalitiche classiche descrivono una regressione alla fase orale (Freud), una difesa contro fantasie inconsce di fecondazione (Abraham), un incompleto superamento della fase schizoparanoide (Klein). Alcuni autori considerano l'a. una fobia del peso, dove il dimagrimento e il digiuno servirebbero come condotta di evitamento. Più recentemente, l'interpretazione psicodinamica si è orientata verso lo studio delle relazioni interpersonali e familiari dell'anoressica. Secondo Sullivan, lo sviluppo armonico delle relazioni interpersonali nel bambino è determinato dal soddisfacimento di due bisogni fondamentali: di gratificazione libidica e del proprio potere. L'appagamento di questi due bisogni consente di realizzare la terza esigenza fondamentale, il bisogno di sicurezza. Nel soggetto anoressico, il rapporto con una madre premurosa, ma incapace di accettare l'esigenza di autonomia e il bisogno di potere della figlia determina una situazione di scissione. Il bisogno di soddisfazione libidica, espresso dall'alimentazione, viene infatti pienamente gratificato, mentre il bisogno di potere è costantemente represso e frustrato; si realizza così un ostacolo alla realizzazione del sentimento di sicurezza. Nell'età puberale, in cui tipicamente emerge la conflittualità autonomia/dipendenza dalla struttura familiare, riaffiora la scissione tra soddisfazione orale gratificata e bisogno di potere insoddisfatto. Il rifiuto del cibo, e quindi l'a. mentale, rappresentano la negazione della soddisfazione alimentare incompatibile con il soddisfacimento del sentimento di potere. In tale situazione si ha una svalutazione della figura e del potere genitoriale, ma nello stesso tempo, per l'ambivalenza tipica puberale, si conferisce loro un nuovo potere che ha un ruolo di primo piano nel mantenimento della condizione patologica: la malattia della figlia autorizzerebbe i genitori a preoccuparsi e occuparsi costantemente di lei. È caratteristica la pervasiva sensazione di inadeguatezza e incapacità di queste pazienti, per le quali l'innata necessità di potere e di autoaffermazione verrebbe soddisfatta solo dal rigido controllo sul proprio aspetto emaciato.
Le teorie biologiche si basano sul fatto che spesso sintomi quali l'amenorrea e le alterazioni della termoregolazione ipotalamica risultano precoci e indipendenti dalla perdita di peso. Le alterazioni neuroendocrine sono rappresentate da una ridotta risposta del TSH al TRH e del LH ai test di stimolazione, una riduzione delle gonadotropine basali, una diminuzione del GH e del T3, secondarie in parte alla perdita di peso, in parte alla restrizione calorica. Altre alterazioni sembrano invece del tutto indipendenti da tali fattori, come l'aumento della cortisolemia basale, una secrezione di LH di tipo prepuberale e un'ipotizzata riduzione della noradrenalina nel liquor. Per quanto riguarda l'aspetto neurotrasmettitoriale, è stato proposto un aumento dell'attività dopaminergica (ridotto bisogno di cibo, perdita della libido, percezione delirante del proprio corpo). Nelle anoressiche sottopeso è stata riscontrata una riduzione dell'attività sia serotoninergica sia noradrenergica. A proposito di quest'ultima è stato ipotizzato che la riduzione a lungo termine dei valori liquorali di noradrenalina possa rappresentare un marker biologico di tratto. Spesso la sintomatologia iniziale dell'a. viene misconosciuta o sottovalutata, poiché viene presa in considerazione solo di fronte a un'evidente perdita di peso. In realtà, si possono notare comportamenti anomali molto prima del dimagramento. Infatti tali pazienti, fino ad allora abbastanza normali e leggermente sovrappeso tanto da iniziare una dieta dimagrante, cominciano a presentare disturbi gastrici spesso come pretesto per giustificare una ridotta assunzione di cibo, talora con vomito spontaneo e stipsi ostinata. Nella maggior parte dei casi, cercano di aumentare il consumo energetico mediante un'iperattività generica. Talvolta, compare inizialmente una condizione di euforia, di maggior estroversione, rinforzate anche dall'ambiente, per cui la paziente si sente maggiormente accettata e si fa più disinvolta nei rapporti interpersonali; solo successivamente, quando per l'eccessivo dimagramento la paziente diventerà oggetto di critiche, comparirà una tendenza all'isolamento sociale. Colpisce soprattutto l'assoluta e irrazionale convinzione di essere grasse (pur con peso già al di sotto della media), con necessità improrogabile di dimagrire ulteriormente. In tale periodo compare anche l'amenorrea. Il cibo permesso è accuratamente scelto, di solito liquidi o solidi a basso contenuto calorico, l'alimentazione diventa standardizzata e sovente ritualizzata nella modalità di assunzione. A volte l'anoressica non siede affatto a tavola, a volte partecipa al pasto con un comportamento che assomiglia molto a un cerimoniale. Tale atteggiamento coinvolge tutti i familiari e l'eccesso di insistenza nel spingerla a mangiare stimola un'ulteriore resistenza nella paziente, creando così un circolo vizioso, che spesso porta l'anoressica non a diventare consapevole dei propri disturbi ma solamente a stigmatizzare il comportamento invasivo dei familiari, vissuto come unica fonte dei suoi malesseri. Il dimagrimento diventa, quindi, progressivamente visibile e viene mantenuto con differenti strategie: dal rifiuto del cibo al vomito procurato, fino all'uso eccessivo di lassativi. Talvolta, le anoressiche possono avere crisi di tipo bulimico, a cui spesso seguono vomito procurato e intensi sensi di colpa. Caratteristica risulta l'estrema differenza tra il quadro di deterioramento somatico e il quadro psichico: le pazienti, pur notevolmente emaciate, sono vivaci, attive, spesso svolgono attività sportive (per diminuire ulteriormente di peso). L'amenorrea è la regola: tuttavia, è importante ricordare che, a differenza delle sindromi ipopituitarie, non c'è atrofia della ghiandola mammaria e persistono i peli alle ascelle e al pube. A parte un'ovvia diminuzione del metabolismo basale, di solito non si rilevano marcate alterazioni di tipo biologico o endocrino. L'a. psicogena rappresenta certamente una delle sindromi di maggior complessità sul piano terapeutico per l'assoluta mancanza di insight e per la rigida negazione di malattia. In tal senso, le pazienti rifiutano ostinatamente ogni approccio medico, assumono atteggiamenti manipolativi o mostrano di collaborare solo apparentemente. D'altro canto, la gravità della malattia e l'elevata mortalità impongono di intervenire il più precocemente possibile. Il trattamento dovrà essere composito e individualizzato e prevederà misure internistiche, cure mediche, psicofarmacologiche e interventi psicoterapeutici, così da adattarsi alla gravità delle condizioni generali, alla personalità e al set cognitivo e relazionale di ogni paziente. Il trattamento a breve termine, dopo un'accurata valutazione internistica, è finalizzato all'immediata e tempestiva correzione delle complicanze mediche, quali la disidratazione e gli squilibri elettrolitici. Parallelamente, risulta di fondamentale importanza un approccio psicoterapico di tipo relazionale o a impronta cognitiva. Una componente del trattamento, sempre necessaria, consiste nel fornire una corretta educazione nutrizionale, nell'applicazione di tecniche destinate a migliorare la capacità di socializzazione e nell'offrire tutto il supporto necessario per un più facile reinserimento nell'ambito familiare.